Title: Prot
Author: Dipartimento di Fisica
Last saved by: Viezzoli

Prot. n.               - Pos. n.  III/13.1

D I C H I A R A Z I O N E

Il Direttore del Dipartimento di Fisica autorizza alla frequenza della struttura
il sig. ...................................................................................................................................................... recapito................................................................................................................................................... Ente/Società di provenienza .................................................................................................................. qualifica ................................................................................................................................................. attività che svolgerà presso il Dipartimento........................................................................................... nel locale/i n. ......................................................................................................................................... sotto la supervisione di ...................................................................... afferente a questo Dipartimento per il periodo .........................................................................................................................................
Il Sig. ................................................................................. con la firma apposta in calce alla presente dichiara di accettare tutti i Regolamenti interni, gli orari e le disposizioni impartitegli dal Direttore della struttura o dal diretto responsabile a cui dovrà far riferimento, nonchè dichiara che osserverà tutte le disposizioni in tema di sicurezza.
Il Sig. .............................................................................. dichiara inoltre di essere stato informato che qualora non disponga di una propria copertura assicurativa contro gli infortuni potrà accedere a proprie spese e cura alla Polizza cumulativa infortuni aperta a favore degli ospiti dell’Ateneo.

	IL DIRETTORE
	(Prof. Livio Lanceri)

per presa visione ed accettazione: 

	L’Ospite autorizzato:	Il Responsabile afferente al Dipartimento:
	_________________	___________________
	(                        )	(                         )
__________________________________
Polizza infortuni cumulativa (ad adesione volontaria) – aggiudicata alla Compagnia Allianz-RAS polizza n. 64462499; scadenza polizza 31/12/2012.
Il premio assicurativo produrrà effetto di copertura a partire dalle ore 24.00 del giorno di effettivo pagamento, o dalla data indicata quale inizio della copertura se successiva, e potrà essere effettuato a cura e spese dell’interessato secondo le seguenti modalità:
•	versamento sul c/c postale n. 19106004, intestato a “General Broker Service Spa”
•	causale del versamento: "Adesione pol. infortuni RAS/UniTS ", nome, cognome e data di nascita dell’assicurato, date inizio e termine copertura, tel. struttura ospitante 040.5583377
•	importo Euro 30,00/anno, o Euro 2,50/mese/numero di mesi (non sono ammessi frazionamenti del premio inferiori all’importo di un mese)